MODULO ISCRIZIONE

MODULO DI ISCRIZIONE A

 “MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO”

da consegnare presso la sede

DATI ANAGRAFICI E DI RESIDENZA

COGNOME:                                                                                                                                       

NOME :                                                                                                                                              

E-MAIL:                                                                                                                                             

DATA DI NASCITA:                                                                                                                         

COMUNE DI NASCITA:                                                         PROVINCIA (     )

EVENTUALE STATO ESTERO DI NASCITA:                                                                                  

COMUNE DI RESIDENZA:                                                     PROVINCIA (___)  CAP ____________

VIA                                                                        N. CIVICO        

NUMERO TELEFONICO (FISSO O MOBILE – dato opzionale):                                                      

DESIDERO ASSOCIARMI A “MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO ”

SOCIO ORDINARIO (barrare la casella)	SOCIO SOSTENITORE (barrare la casella)
(quota annua per il 2013 pari ad € 6,00)	(quota LIBERA)

Versamento in contanti ad uno qualsiasi dei componenti del Consiglio Direttivo	Firma …………………………………………………………
	Abbiategrasso, …………………………………..

Si ricorda che, come definito dallo Statuto, la carica effettiva di Socio e l’assunzione dei relativi diritti e doveri sarà effettiva solo dopo l’avvenuto versamento della quota sociale.

INFORMATIVA PRIVACY

Conformemente a quanto previsto dall’art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (recante il cd. Codice in materia di protezione di dati personali) l’Associazione MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO  è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo dei dati personali da Voi forniti.

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Il trattamento dei dati personali raccolti è effettuato al fine dell’instaurazione e/o della gestione del rapporto tra Voi e Associazione MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO per finalità proprie dell’Associazione, come previsti dallo Statuto, nonché, con il Vostro espresso consenso, per l’invio anche via e-mail di newsletter relative alle attività di Associazione MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO I dati personali saranno trattati, sia manualmente sia con sistemi e strumenti informatici e telematici, dai nostri incaricati nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla vigente normativa; i dati personali saranno conservati e trattati per il periodo necessario al raggiungimento di predetti scopi.

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Il conferimento dei dati personali, che di per sé ha natura facoltativa, si rende necessario per consentirci di effettuare le operazioni di cui alla precedente lettera A). Il trattamento dei dati personali, come espressamente previsto dalla vigente normativa, non necessita dell’acquisizione del Vostro consenso, salvo che per consentirci l’invio delle newsletter e delle informative dell’Associazione.

E – Estremi identificativi del titolare e del responsabile

Titolare e responsabile del trattamento dei dati personali è l’Associazione MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO con sede in Abbiategrasso, Piazza Cazzamini  Mussi n.1, in persona del suo Presidente.

ACCETTO	NON ACCETTO

Abbiategrasso,                                                                                       Firma