MODULO ISCRIZIONE


MODULO DI ISCRIZIONE A
 “MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO”


da consegnare presso la sede



DATI ANAGRAFICI E DI RESIDENZA


COGNOME:                                                                                                                                       

NOME :                                                                                                                                              


E-MAIL:                                                                                                                                             

DATA DI NASCITA:                                                                                                                         

COMUNE DI NASCITA:                                                         PROVINCIA (     )

EVENTUALE STATO ESTERO DI NASCITA:                                                                                  

COMUNE DI RESIDENZA:                                                     PROVINCIA (___)  CAP ____________

VIA                                                                        N. CIVICO        

NUMERO TELEFONICO (FISSO O MOBILE – dato opzionale):                                                      




DESIDERO ASSOCIARMI A “MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO ”


SOCIO ORDINARIO (barrare la casella)
SOCIO SOSTENITORE (barrare la casella)
(quota annua per il 2013 pari ad € 6,00)
(quota LIBERA)


Versamento in contanti ad uno qualsiasi dei componenti del Consiglio Direttivo
Firma …………………………………………………………



Abbiategrasso, …………………………………..

Si ricorda che, come definito dallo Statuto, la carica effettiva di Socio e l’assunzione dei relativi diritti e doveri sarà effettiva solo dopo l’avvenuto versamento della quota sociale.



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Titolare e responsabile del trattamento dei dati personali è l’Associazione MOVIMENTO PER I DIRITTI DEL CITTADINO AMMALATO con sede in Abbiategrasso, Piazza Cazzamini  Mussi n.1, in persona del suo Presidente.


ACCETTO
NON ACCETTO



Abbiategrasso,                                                                                       Firma

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